Formularz zgłoszenia nieprawidłowości
Załącznik nr 1 do Procedury
FORMULARZ ZGŁOSZENIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI
Informacje ogólne |
| ||
Kogo/czego dotyczy zgłoszenie |
|
| |
Data |
|
| |
Miejscowość |
|
| |
Dane kontaktowe zgłaszającego |
| ||
Rodzaj zgłoszenia |
|
| |
Imię i nazwisko |
|
| |
Telefon |
|
| |
|
| ||
Informacje szczegółowe |
| ||
Data zaistnienia nieprawidłowości |
|
| |
Data powzięcia wiedzy o nieprawidłowości |
|
| |
Miejsce zaistnienia |
|
| |
Czy zostało zgłoszone? |
|
| |
Do kogo zostało zgłoszone? |
|
| |
Dane osoby, która dopuściła się nieprawidłowości, w tym imię, nazwisko, stanowisko, miejsce pracy |
|
| |
Opis nieprawidłowości |
| ||
|
| ||
Świadkowie |
| ||
Imię i nazwisko |
|
| |
Imię i nazwisko |
|
| |
Imię i nazwisko |
|
| |
Opis dowodów |
| ||
CHARAKTER NIEPRAWIDŁOWOŚCI | |||
- podejrzenie przygotowania, usiłowania lub popełnienia czynu zabronionego |
| ||
- niedopełnienie obowiązków lub przekroczenie uprawnień |
| ||
- niezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościach |
| ||
- nieprawidłowości w organizacji funkcjonowania Teatru |
| ||
- naruszenie wewnętrznych procedur oraz standardów etycznych |
| ||
- inne |
| ||
Działania podjęte przez zgłaszającego w celu eliminacji nieprawidłowości |
| ||
|
| ||
Oświadczenia |
| ||
Oświadczam, iż mam świadomość możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości. | |||
Załączniki |
| ||
1. |
|
| |
2. |
|
| |
3. |
|
| |
4. |
|
| |
Data i podpis zgłaszającego |
| ||
POUCZENIE
1. W przypadku ustalenia w toku postępowania wyjaśniającego, iż w zgłoszeniu nieprawidłowości świadomie podano nieprawdę lub zatajono prawdę, zgłaszający będący pracownikiem, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej określonej w przepisach Kodeksu Pracy. Zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia.
2. W przypadku zgłaszającego, świadczącego na rzecz Teatru usługi lub dostarczającego towary, na podstawie umowy cywilnoprawnej, ustalenie dokonania fałszywego zgłoszenia nieprawidłowości skutkować może rozwiązaniem tejże umowy i definitywnym zakończeniem współpracy pomiędzy stronami.
3.Niezależnie od skutków wskazanych powyżej, zgłaszający świadomie dokonujący fałszywego zgłoszenia może zostać pociągnięty do odpowiedzialności odszkodowawczej, w przypadku wystąpienia szkody po stronie Teatru w związku z fałszywym zgłoszeniem, a także do odpowiedzialności karnej – jeśli jego działanie wypełni znamiona czynu zabronionego pod groźbą kary na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
Klauzula informacyjna RODO
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, informujemy, o tym, że:
Administrator danych osobowych:
Administratorem danych zbieranych i przetwarzanych jest Teatr Wielki w Łodzi, Pl. Dąbrowskiego;
Inspektor Ochrony Danych:
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych w osobie Pana Mirosława Młodzika. Z IOD można skontaktować się za pośrednictwem wiadomości e-mail: iod@teatr-wielki.lodz.pl
3. Cel przetwarzania
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych z sygnalizowaniem nieprawidłowości, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
4. Prawa osób, których dane dotyczą
Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych).
5. Okres przechowywania
Pani/Pana dane osobowe zwarte w zgłoszeniu będą przetwarzane przez okres 10 lat od wpłynięcia zgłoszenia.
6. Odbiorcy danych
Pani/Pana dane osobowe mogą być ujawniane przez Administratora uprawnionym podmiotom, jeśli zajdzie taka konieczność w związku z weryfikacją zgłoszenia, w trybie określonym przez bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa.
Profilowanie
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.
Dobrowolność podania danych
Podanie danych osobowych jest dobrowolne.